| Prénom(s): | |
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| Nom de famille: | |
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| Adresse: | |
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| Adresse électronique: | |
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| Personne de contact pour fixer des rendez-vous: | |
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| Numéro(s) de téléphone: | |
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| Est-il sécuritaire d'appeler ou de laisser des messages vocaux à ce numéro? (Oui ou non) | |
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| Est-il sécuritaire d'envoyer des SMS à ce numéro de téléphone? (Oui ou non) | |
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| Comment avez-vous eu connaissance de The Advocates? | |
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| Exercez-vous un emploi rémunéré? | |
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| Si oui, veuillez indiquer votre salaire mensuel. | |
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Hébergez-vous des membres de votre famille
immédiate (conjoint, père, mère, fils, fille, frère ou
soeur) à votre domicile ? | |
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| Si oui, veuillez indiquer combien d’entre eux vous hébergez. | |
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| Exercent-ils un emploi rémunéré? | |
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| Si oui, veuillez indiquer le revenu mensuel total du ménage. | |
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Y a-t-il d’autres sources de revenus pour vous ou
pour votre ménage (aide publique, pension d’invalidité,
sécurité sociale)? | |
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| Y a-t-il d’autres actifs (maison, voiture, économies)? | |
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| Si oui, veuillez indiquer leur valeur. | |
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| Pays d’origine: | |
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| Langues parlées: | |
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| Sexe: | |
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| Date de naissance: | |
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| Lieu de naissance: | |
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| Groupe ethnique: | |
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| Religion: | |
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| Êtes-vous marié(e)? | |
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| Si oui, veuillez indiquer le pays où votre conjoint est domicilié. | |
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| Si oui, veuillez indiquer le statut d’immigration de votre conjoint. | |
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| Avez-vous des enfants? | |
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| Si oui, veuillez indiquer combien vous en avez. | |
|
| Si oui, veuillez indiquer s’ils sont domiciliés aux États-Unis. | |
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Si oui, veuillez indiquer le statut d’immigration de vos enfants
domiciliés aux États-Unis. | |
|
Avez-vous déjà été représenté(e) par un autre
avocat en matière de ce cas d’immigration? | |
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| Nom de l’avocat précédent: | |
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| Adresse de l’avocat précédent: | |
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| Numéro de téléphone de l’avocat précédent: | |
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| Cet avocat vous représente-il actuellement? | |
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| Dans l’affirmative ou la négative, veuillez expliquer pourquoi. | |
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Votre numéro d’étranger (A Number) (Si vous n’avez pas déposé
de demande d’asile ou si vous n’avez pas encore contacté le Service
d’immigration, il se peut que vous n’ayez pas de (A Number). | |
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| Date de dernière entrée aux États-Unis: | |
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| Lieu d'entrée: | |
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| Statut d’immigration lors de cette entrée (touriste, étudiant, aucun, autre): | |
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| Statut d’immigration actuel: | |
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Date d’expiration du formulaire I-94 (la carte blanche qui vous a été
donnée lors de votre entrée aux États-Unis): | |
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Avez-vous déjà été arrêté(e) par le Service de l’immigration
aux États-Unis? | |
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| Si oui, veuillez expliquer. | |
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| Avez-vous déjà déposé une demande d’asile aux États-Unis? | |
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| Si oui, veuillez indiquer la date. | |
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| Avez-vous déjà passé un interrogatoire d’asile? | |
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| Si oui, veuillez indiquer le résultat. | |
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Vous êtes-vous déjà présenté(e) devant
le tribunal de l’immigration? | |
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Avez-vous une audience prévue devant
le tribunal de l’immigration? | |
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| Date: | |
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| Heure: | |
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| Lieu: | |
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Faites-vous appel d’une décision d’un tribunal
de l’immigration? | |
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Date de la décision du juge de l’immigration ou de la Commission
des appels de l’immigration (BIA): | |
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| Quelles sont vos craintes en cas de retour dans votre pays? | |
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Pourquoi croyez-vous subir des persécutions en cas de retour
dans votre pays? | |
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Quels seront les auteurs de ces persécutions ou quels en a
été les auteurs? | |
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Avez-vous déjà subi des persécutions ? Votre famille en a-t-elle
déjà subi? | |
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| Si oui, veuillez indiquer quand. | |
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| Que se passerait-il selon vous en cas de retour dans votre pays? | |
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